在医院的手术室外，我们常常听到家属焦急的等待声和手术器械的冰冷碰撞声。手术，对于许多人来说，是希望与恐惧交织的时刻。然而，在这背后，隐藏着一个不为大众熟知的风险——围手术期脑卒中。这是一种在手术期间或手术后30天内发生的脑血管事件，可能给患者带来毁灭性的打击。
围手术期脑卒中定义为任何在手术中或手术后30天内发生的，带有运动、感觉或认知功能障碍并持续至少24小时的栓塞性、血栓性或出血性脑血管事件。与非围手术期脑血管事件一样，大多数围手术期脑卒中是缺血性而非出血性的。
众多研究一致认为，高龄、肾脏疾病和既往短暂性脑缺血发作/脑卒中是围手术期脑卒中的关键风险因素。其他已确定为独立预测因素的风险因素还包括：六个月内的心肌梗死、房颤、高血压、慢性阻塞性肺病、当前吸烟、女性和糖尿病。多种风险因素的共存也会大幅增加围手术期脑卒中的风险。
Don't be ashamed
1.术前评估：医生需要对患者进行全面的术前评估，特别是对那些有脑卒中风险因素的患者。这包括年龄、肾脏疾病、以及既往的脑卒中或短暂性脑缺血发作史。同时，手术时间与先前脑卒中的相对时间、整体的心血管风险和计划的手术类型都需要被额外关注。在最新的2021科学声明中，建议临床医生使用基于网络的美国外科医师协会手术风险计算器（ACS-SRC）来识别围手术期脑卒中风险较高的患者。
2. 颈动脉狭窄患者的特别关注：对于颈动脉重度狭窄（>70%），或过去6个月内存在脑卒中或短暂性脑缺血发作的患者，指南推荐在择期手术前，预先通过颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架植入术（CAS）进行颈动脉血运重建可能有较大获益。
3. 房颤患者也需特别重视：房颤患者由于心房快速而不规律的电活动，血液在心房内淤滞，容易形成血栓，因此具有较高的血栓栓塞风险，这些血栓可能随血流进入大脑，引发脑卒中。对于这部分患者，术前需要仔细评估和调整抗凝治疗方案，以降低围手术期脑卒中和出血的风险。2023年我国的最新指南建议房颤患者采用CHA2DS2‑VASc‑60评分（表1）进行脑卒中风险评估，并据此调整抗凝治疗的强度（表2）。
表1 CHA2DS2‑VASc‑60评分
表2 房颤卒中风险评估及抗凝治疗推荐
4. 围术期的药物管理：他汀类药物、β-阻滞剂和抗血栓药物的应用方案应基于现有指南进行个性化调整。应注意，除之前接受过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者外，建议术前7-10天起停用阿司匹林。对于血栓栓塞高风险的患者、以及正在服用维生素K拮抗剂的机械心脏瓣膜患者，应在围术期使用低分子量肝素（LMWH）或静脉肝素进行替代治疗。
5. 术中管理的优化：维持稳定的血压和血红蛋白水平至关重要，建议维持术中平均动脉压 > 70 mm Hg、血红蛋白浓度 ≥ 8 ~ 9 g/dL。此外，术中的目标导向治疗，如适当的输液和血管活性药物使用，也有助于优化患者的血流动力学。
6. 术后监测：手术后的密切监测对于及时发现脑卒中至关重要。任何异常的神经学症状都应引起重视，并迅速进行影像学检查。
7. 及时治疗：对于确诊的脑卒中患者，应尽早开始治疗，包括静脉溶栓和机械性栓塞取出，以最大限度地减少脑损伤。
结语
围手术期脑卒中是一场需要我们共同警惕的“隐形风暴”。通过术前的细致评估、术中的严格管理和术后的密切监测，我们可以显著降低这一风险。作为患者，了解这些信息有助于我们更好地与医生沟通，共同制定最佳的治疗计划。作为医疗专业人员，我们有责任不断提高我们的技能和知识，以保护每一位患者的生命安全。
在这场与时间赛跑的战斗中，让我们携手并进，共同预防围手术期脑卒中，守护患者的健康与未来。
参考文献
1. Benesch C, Glance L G, Derdeyn C P, et al. Perioperative neurological evaluation and management to lower the risk of acute stroke in patients undergoing noncardiac, nonneurological surgery: a scientific statement from the american heart association/american stroke association[J]. Circulation, 2021, 143(19): e923–e946.
2. 中华医学会心血管病学分会，中国生物医学工程学会心律分会. 心房颤动诊断和治疗中国指南. 中华心血管病杂志，2023，51(06):572-618.
本文原发于微信公众号「北京医院血管外科」（2024-12-17 15:21）。点击阅读原文