前言
腹主动脉瘤（AAA）是指腹主动脉发生的不可逆的进行性扩张，其破裂死亡率可高达80-90%。目前，治疗腹主动脉瘤的主要方法为开放手术（OSR）和腔内修复术（EVAR）。已有大型随机对照试验证明，EVAR与OSR相比，短期死亡率有所降低，但再干预率高且中长期生存率相似。因此，在选择合适的手术策略时，需仔细评估影响预后的额外风险因素、解剖特征以及患者对随访方式的偏好。所以寻找一种易于获取的、普遍适用的新型指标是必要的，以用于长期生存预后的风险分层，从而指导治疗决策。
全身慢性炎症状态可以通过血液细胞计数比值得到的新型全身炎症标志物（SIMs）来反映。这些标志物包括：中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）；血小板与淋巴细胞比值（PLR）；血红蛋白与红细胞分布宽度比值（HRR）；全身免疫炎症指数（SIII）；全身炎症反应指数（SIRI）。他们可以更准确地指示系统性炎症并用于预后评估。多项研究已经证明新型SIMs与心血管疾病、癌症预后和全因死亡率之间存在相关性。
研究表明，腹主动脉瘤的形成和发展也与全身性炎症反应密切相关，一项队列研究表明，高中性粒细胞计数与腹主动脉夹层的发生之间存在相关性。因此，新型SIMs被视为潜在的EVAR手术预后标志物，以识别存活率较低的患者。目前已有研究证实，NLR与破裂腹主动脉瘤围手术期并发症和择期EVAR术后的死亡率相关。但新型SIMs与EVAR术后的长期生存率之间的关系仍不确定。因此，本研究的目的在于确定新型SIMs作为预测EVAR术后全因死亡率的预测指标的准确性。
资料与方法
研究纳入自2016年8月至2023年4月期间，北京医院血管外科进行的147例择期腹主动脉腔内修复术。
纳入标准：
a. 通过计算机断层扫描血管造影（CTA）、数字减影血管造影（DSA）或超声检查诊断为腹主动脉瘤（AAA）的患者；
b. 首次接受EVAR手术治疗的患者；
c. 拥有完整围手术期和随访数据的患者；
d. 已经提供知情同意并同意接受干预措施，包括了解其他手术方案选择的患者。
排除标准：
a. 接受保守治疗、开放手术修复或急诊手术的患者；
b. 具有原发性或继发性感染性腹主动脉瘤、腹主动脉支架感染的患者；
c. 有症状性或破裂的腹主动脉瘤患者；
d. 存在先天性疾病如马凡氏综合征等的患者；
e. 在血管腔内治疗后内漏的患者。
所有患者在经过详细的术前评估和个性化治疗策略制定后，接受了AAA腔内修复术。
研究内容：
研究收集了患者的人口统计学信息、合并症以及术前完整血细胞计数、血清肌酐和白蛋白水平、AAA最大直径、术后并发症并进行随访并记录随访信息。通过术前的全血细胞计数，研究人员计算了包括NLR、PLR、SII、SIRI和HRR在内的新型SIM。每个指标的计算公式如表1所示。并采用受试者工作特征曲线（ROC）评估每个新型SIM对预后的预测潜力，并根据Youden指数计算得到的截断值将患者分组以进行后续分析。
随访情况：
患者需在出院后接受定期超声、超声造影或CTA监测。死亡被视为终点事件，患者在终点事件发生前都会进行持续监测，直至最后一次随访（2023年4月），并计算每次随访的平均持续时间。
统计分析
分类变量以计数和百分比的形式呈现，并根据情况使用卡方（χ2）检验或Fisher's精确检验进行比较。连续变量以均值±标准差（SD）或中位数（四分位距，IQR）的形式呈现，具体取决于它们的分布情况，并使用t检验或Wilcoxon秩和检验进行比较。在Cox比例风险模型中，使用限制性样条模型来探索SIM值与EVAR术后生存之间的关系。通过计算受试者工作特征曲线下面积（AUC）来评估预测能力，并通过尤登指数确定与生存相关的SIM的最佳截断值。
研究使用截断值进行分组，利用对数秩和检验进行组间比较并绘制Kaplan-Meier曲线进行生存分析评估。采用Cox回归进行单变量和多变量分析，结合临床经验，排除共线性后将单因素cox回归分析中p < 0.05的因素纳入多因素cox回归分析。双侧p值<0.05被认为具有统计学意义。
结果
研究纳入147名接受择期腹主动脉瘤腔内修复术的患者。具体人口统计学和基线特征见表3。患者平均年龄为72.24±8.59岁，男性占83.07%，其中44.26%有吸烟史。高血压（72.79% 107/147）、冠心病（47.62%，70/147）和高脂血症（29.25%，43/147）为常见合并症。AAA中位直径为55.0mm（50.0-65.0）。
围术期死亡率和并发症
结果显示围手术期并发症发生率为11.5%（17/147）。有4名患者在围手术期间死亡，其中3人死于急性冠脉综合征，1人死于术后应激导致的上消化道出血，具体情况详见表2。
死亡组与生存组之间的差异
研究随访期的中位持续时间为34.28±22.95个月（0-84个月）。根据结果事件，患者被分为生存组和死亡组。在随访期间，有37名患者（37/147，25.17%）死亡，其中15名患者（15/37，40.54%）死于心脑血管事件。两组患者的人口统计学和基线特征见表3。
死亡组显示出更高的平均年龄（p<0.001）和较低的体重指数（BMI）（p=0.007）。且有更多患者患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）（p=0.020）、慢性肾功能不全（p=0.015）以及较高的术前肌酐水平（p=0.001）。在其他并发症发生率方面两组没有显著差异。
术前全血检查结果显示，死亡组的术前血红蛋白水平显著较低（p<0.001）、术前白蛋白水平显著较低（p<0.001）、血小板计数较高（p=0.003）。与生存组相比，死亡组的NLR显著较高（p<0.001），SIRI显著较高（p=0.001），而HRR则显著较低（p<0.001），具体数据见表3和图1。
新型SIMs在择期EVAR后预测死亡的能力
ROC曲线被用来分析新型SIMs在选择性腹主动脉内膜修复术后对死亡的预测能力。根据AUC值，我们发现与PLR（AUC 0.54，95%CI 0.44-0.65）、SII（AUC 0.60，95%CI 0.49-0.71）和SIRI（AUC 0.70，95%CI 0.60-0.79）相比，NLR（AUC 0.72，95%CI 0.63-0.82）和HRR（AUC 0.78，95%CI 0.70-0.85）在预测患者死亡方面具有显著较优的预测能力，具体数据见表4和图2a。通过尤登指数来计算NLR和HRR值在ROC曲线上预测死亡的理想截断值。
K-M生存曲线探讨SIMs与 择期EVAR术后死亡关系
ROC曲线分析显示，NLR值为2.77是预测死亡的最佳截断值，敏感性为76%，特异性为65%。根据截断值将患者分为低值NLR（<2.77）组和高值NLR（>2.77）组。在37名死亡患者中，有28名（75.68%）属于高值NLR组，具体数据见表3和图2b。Kaplan-Meier生存曲线显示，较高NLR组与死亡风险增加存在显著关联（p < 0.001），具体数据见图2c。
此外，HRR的最佳截断值为10.64。当HRR<10.64与更高的死亡风险密切相关，具体数据见表3和图2d-e。基于SIMs的理想截断值，研究人员对患者进行了分类，并进行亚组分析以了解患者的死因别死亡率和全因死亡率。我们发现较高NLR组和较低HRR组的全因死亡率和心血管死亡率显著增加（p<0.05）。其他原因的死亡率无明显变化，具体见表5。
限制性立方样条建模以可视化SIMs与全因死亡率之间的关联
我们使用限制性立方样条灵活地建模并可视化NLR/HRR与全因死亡率之间的关联。结果显示，HR = 1对应的NLR值约为2.6，提示当NLR<2.6，随着NLR的升高，死亡风险升高(非线性趋势检验P =0.0031)。HR = 1对应的HRR为10.10,HRR < 10.10时全因死亡风险显著增加。随着HRR的降低，死亡风险增加(非线性趋势检验P = 0.000)，如图3所示。
择期EVAR术后患者死亡危险因素的Cox回归分析
单变量Cox回归分析的结果显示，年龄（HR=1.083，p<0.001）、肾功能损害（HR=5.57，p<0.001）、血小板计数（HR=0.993，p<0.015）、NLR（HR=1.128，p＜0.001）、HRR（HR=0.783，p<0.001）、白蛋白（HR=0.813，p<0.001）和动脉瘤直径（HR=1.045，p<0.001）是死亡的危险因素。
在排除共线性并考虑临床经验后，单变量Cox回归分析中的p值<0.05的因素被纳入多变量Cox回归分析，结果显示，肾功能损害（HR＝0.152，p<0.001）、HRR（HR=0.833，p=0.021）、白蛋白（HR=0.881，p=0.032）和动脉瘤直径（HR=1.056，p<0.001）是死亡的独立危险因素，具体数据见图4。
结论
术前较高的NLR和较低的HRR能够预测AAA患者在择期EVAR后较低的长期生存率。经过多元Cox回归分析发现，HRR是择期EVAR术后预测预后的独立危险因素，HRR＜10.64的患者应密切监测围手术期及长期心脑血管事件，并考虑延长抗脂质和抗血小板药物治疗。然而该研究仍存在限制因素，需要更全面和精心设计的多中心研究来验证这些发现。
本文原发于微信公众号「北京医院血管外科」（2024-06-08 20:26）。点击阅读原文